新規掲載申し込み

すでにミドリムシ商品を取り扱われている店舗様向けの当サイトへの掲載申し込みフォームです。

免責事項
項目 入力欄
ID (半角英数)
会社名
担当者名
ふりがな
E-mail
所在地

住所1:(市区町村〜番地)
住所2:(建物名:省略可)
お電話番号
登録エリア
職種
FacebookページURL
取り扱い商品
こだわり条件  
キャッチコピー(ページ上部や一覧ページに表示されます)  
お客様への挨拶・PR文章  
業務内容の紹介  
営業時間  
休日について  
支払い方法  
アクセス(店舗までの道のりや最寄りの交通機関、駐車場についてなど)  
ホームページURL  
クーポンコード  
パスワード
注)「必」欄の「※」は必須入力項目です。
また、掲載依頼をされた時点で免責事項に同意いただいたものと見なします。